Выпись о рождении на имя Козлович Ольги Пантелеевой д. Дорошевичи Мозырский округ, Петриковский район, Лясковичский Райсельсовет от 1924 года

Отдел записей актов гражданского состояния

при Лясковичском Райсельсовете 1924 года

ВЫПИСЬ О РОЖДЕНИИ

1. № записи - 7
2. Число и месяц совершения записи - 7 сентября 1924 года
3. Пол Ребенка - женского
4. Фамилия и имя ребенка - Козлович Ольга
5. Число, месяц и год рождения - 2-го сентября 1924 г.
6. Место рождения (губерния, уезд, город, волость, село) - д. Дорошевичи Мозырского Окр. Петриковского района Лясковичского Райсельсовета
7. Сведения об отце - Козлович Пантелей Иванов
   Сведения о матери - Козлович Макрена Иванова
8. Возраст (число, месяц, и год рождения) - отец 1889 г., мать  - 1893 г.
9. Постоянное местожительство (указать подробный адрес) - д. Дорошевичи Мозырского Окр. Петриковского района Лясковичского Райсельсовета

10. Род занятий - Хлебопашством
11. Который ребёнок данных родителей
     По числу родившихся - 6
     По числу оставшихся в живых - 3
12. Кем сделано заявление о рождении ребенка (указать и подробный адрес) - Отцом Козловичем Пантилеем Ивановым д. Дорошевичи Мозырского Окр. Петриковского района Лясковичского Райсельсовета
13. Особые примечания - Печать и Гербовая марка 1 рубль
14. Подписи лиц, сделавших заявление - Неграмотный
15. Подписи должностных лиц 
     Председатель сельсовета - [подпись]
     Секретарь - [подпись]